| Nama Lengkap | : |
|
| Tempat, Tgl. Lahir | : |
|
| Agama | : |
|
| Alamat Rumah | : |
|
| Profesi | : |
|
| Status | : |
|
| Nama Suami | : |
|
| Jumlah Anak | : |
|
| Riwayat Pendidikan | 1. |
|
| 2. |
| |
| 3. |
| |
| 4. |
| |
| 5. |
| |
| Riwayat Pekerjaan | 1. |
|
| Riwayat Organisasi | 1. | IPPNU (1975) |
| 2. | Fattayat NU (1980) | |
| 3. | Ketua Muslimat NU Kota Kediri (2010-sekarang) | |
| 4. | Sekretaris IPHI Kota Kediri | |
| 5. | FPPI (2011 - sekarang) | |
